Enucleación / Evisceración / Exenteración
Mediante estas tres técnicas quirúrgicas pretendemos eliminar el contenido intraocular (Evisceración), el globo ocular entero (Enucleación) o todo el contenido orbitario, incluido el globo ocular (Exenteración).
Las principales causas que nos obligan a practicar estas agresivas cirugías son las tumorales, infecciosas o inflamatorias graves.
La exenteración se realiza en casos de tumores que pueden poner en peligro la vida del paciente.
Si la causa no es tumoral, un globo ocular sólo lo extraemos en casos de ceguera absoluta (el paciente no percibe ni tan siquiera luz) y dolor o molestias incompatibles con su actividad diaria. Otra motivación sería la cosmética.
En el momento en que realizamos esta cirugías la órbita se convierte en una cavidad anoftálmica con todas las consecuencias que ello trae consigo, en cuanto a complicaciones, secuelas y cuidados.
Evisceración
Como ya hemos comentado con esta técnica extraemos el contenido intraocular, dejando la esclera (lo que desde fuera vemos como el “blanco de los ojos”), conjuntiva y músculos.
Las indicaciones son:
- Inflamaciones
- Infecciones
- Traumatismos incompatibles con la visión
- Enfermedades no tumorales
- Ptisis Bulbi (se trata de un ojo atrófico y pequeño, por múltiples causas)
- Motivaciones cosméticas
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Los requisitos son:
- Ojo ciego y doloroso o cosméticamente inaceptable
Nunca extraemos un ojo de urgencia ante un traumatismo perforante, por muy mal estado en el que se encuentre el ojo.
Previamente a la cirugía se explica al paciente el tipo de intervención y las alternativas, como el uso de lentes cosméticas por ejemplo.
A pesar de que es una cirugía que en principio puede asustar, la práctica totalidad de los pacientes quedan satisfechos con el resultado.
La cirugía de evisceración puede realizarse con anestesia local y sedación aunque es preferible la anestesia general, dados los aspectos psicológicos que conllevan la extracción de un globo ocular.
La cirugía debe ser llevada a cabo por un Oftalmólogo especializado en Cirugía Oculoplástica. Se trata de una cirugía delicada, hemos de pensar que los resultados deben ser duraderos, y que algunas de las complicaciones futuras pueden ser originadas por un defecto de técnica.
En la evisceración la técnica más empleada es la extracción de la córnea y del contenido intraocular. A continuación se abre la esclera en cuatro partes y se introduce la prótesis orbitaria.
Prótesis orbitarias
Las prótesis orbitarias son esferas que intentan sustituir el volumen intraocular.
Existen de diferentes materiales, siendo todas no biológicas.
Las diferencias se encuentran en su capacidad de integrarse con los tejidos y así ofrecer más movimiento y menores infecciones.
Todavía se siguen usando las prótesis de metacrilato y algunas de silicona. Pero en general la tendencia es a usar este otro tipo de esferas poliméricas con canales microscópicos para que penetren los vasos a su través y producir mayor biointegración.
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| TAC en el que se observa la prótesis como una esfera de color oscuro. Derecha prótesis orbitaria | |
En general son esféricas aunque en un intento de mejorar la movilidad, se encuentran en el mercado otras formas.
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Incluso se han diseñado tutores para ser insertados en la prótesis a modo de vástagos que después se encajan en la cascarilla.
Una vez introducida la prótesis, se procede al cierre de las esclera y después de la capa Tenon y conjuntiva.
A continuación se deja al paciente con un conformador de plástico.
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El paciente es dado de alta en 24-48 horas.
Complicaciones y Cuidados
La principal complicación es el hematoma palpebral y orbitario.
El dolor suele ser más importante que en la enucleación y hay que preverlo.
Es muy rara la infección.
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| Postoperatorio a los 3 días |
Existe una complicación muy rara pero potencialmente grave porque puede afectar al otro ojo: es la
Oftalmía simpática:
Se trata de una enfermedad inflamatoria que afecta al ojo sano en aquellos pacientes a los que se les ha sometido a una evisceración, sobre todo cuando el origen ha sido una quemadura o un traumatismo perforante sucio. Se veían antiguamente en heridas de guerra. Actualmente son casos anecdóticos, pero el paciente debe saber que existe esa posibilidad remota.
La oftalmía simpática a pesar de que puede tratarse potencialmente es muy grave para el ojo.
La oftalmía simpática ocurre con la evisceración no con la enucleación. A pesar de ello, los oftalmólogos preferimos la evisceración por las ventajas que ofrece en cuanto a menos complicaciones posteriores, sobre la enucleación.
El tratamiento posterior de la evisceración es con tratamiento tópico de pomada corticoidea y antibiótica y analgesia durante una semana. Opcionalmente se puede añadir corticoides sistémicos.
Los pacientes diabéticos, hipertensos o con tratamientos anticoagulantes pueden operarse.
A las 3-4 semanas se le remitirá a un protésico ocular para el tallado de la cascarilla cosmética final.
Enucleación
Con esta técnica eliminamos el globo ocular entero y parte del nervio óptico, conservando la conjuntiva y Tenon y los músculos extraoculares.
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Sus principales indicaciones:
- Tumores intraoculares
- Inflamaciones muy graves de todos los tejidos orbitarios
- Infecciones graves destructivas
- Motivaciones cosméticas.
En España prácticamente la única indicación serían los tumores intraoculares.
Los oftalmólogos, en el resto de los casos, preferimos la evisceración sobre la enucleación, a pesar de la remota posibilidad de oftalmía simpática, por el menor número de complicaciones y menor agresividad sobre los tejidos orbitarios.
La cirugía la realizamos con anestesia general y puede durar una hora o algo más.
Una vez extraído el globo ocular se introduce la prótesis orbitaria. En este caso a diferencia de la evisceración, solemos recubrirla con esclera de donante, para poder reinsertar allí los músculos y conferir movilidad a la prótesis.
Después cerraremos la Tenon y conjuntiva y concluimos la cirugía. El postoperatorio es similar a la evisceración pero con algo menos de dolor.
Tanto la evisceración como la enucleación comparten complicaciones secundarias similares, véase más en Cavidad anoftálmica.
Exenteración
En este caso extraemos el globo ocular, músculos, nervio óptico y tejidos orbitarios, incluyendo a veces párpados y cejas.
Esta agresiva cirugía se indica en tumores que potencialmente ponen en peligro la vida del paciente.
Casi tan complicado es la propia exenteración como la posterior reconstrucción que debemos hacer.
La reconstrucción se puede llevar a cabo fundamentalmente de dos formas:
- Corrección por segunda intención, es decir dejar que los tejidos se cierren solos. Es un procedimiento tedioso que puede durar meses.
- Cierre con injertos o colgajos de tejidos cercanos (área temporal).Con esta técnica se intenta aportar volumen y nutrición a la cavidad ósea exenterada. Su cirugía es compleja pero los resultados son muy buenos.
Una vez reconstruida la cavidad, los protésicos acoplaran mediante imanes o tornillos una máscara que simule el globo ocular y párpados.
Esta cirugía requiere a veces ingresos prolongados durante días.
